Заведующему МБДОУ Очурский
детский сад «Колосок»
О. А. Барановой
_______________________________________________
_______________ ________________________________
ФИО родителя (законного представителя)

З А Я В Л Е Н И Е № _____
Прошу зачислить моего ребенка ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

______________________________ дата рождения ________________, на дополнительную платную
образовательную услугу (поставить подпись напротив названия):
Наименование кружка


«Сундучок идей» 4-6 лет



Театр «Сказка» 6-7 лет

Подпись

С уставом учреждения, лицензией на право ведения образовательной деятельности, локальными
актами по вопросам организации дополнительных платных образовательных услуг ознакомлен(а):
(подпись)
(расшифровка подписи)
Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации:

(подпись)

(расшифровка подписи)

Даю свое согласие на получение дополнительной платной образовательной услуги во время
реализации основной образовательной программы ДОУ.

(подпись)

«______» ______________20____г.

(расшифровка подписи)

подпись ___________________________________